１ 「平成 年 月分」欄について 診療年月を記載すること。したがって、診療年月の異なる診療報酬明細書（以下「明細書」とい う。）がある場合には、それぞれの診療年月分について診療報酬請求書を作成すること。なお、診療 年月の異なる明細書であっても、返戻分の再請求等やむを得ぬ事由による請求遅れ分については、こ の限りではないこと。

２ 「医療機関コード」欄について それぞれの医療機関について定められた医療機関コード７桁を記載すること（別添２「保険者番号 公費負担者番号、公費負担医療の受給者番号並びに医療機関コード及び薬局コード設定要領」（以下 「設定要領」という。 ）の第４を参照）。

３ 「別記 殿」欄について 保険者名、市町村名及び公費負担者名を下記例のとおり備考欄に記載することを原則とするが、省 略しても差し支えないこと。 （例） 別記 全国健康保険協会理事長 千代田区長 東京都知事

４ 「平成 年 月 日」欄について 診療報酬請求書を提出する年月日を記載すること。

５ 「保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名、印」欄について

(１) 保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名については、保険医療機関指定申請の際等に地方 厚生（支）局長に届け出た所在地、名称及び開設者氏名を記載すること。なお、開設者氏名につ いては、開設者から診療報酬請求等につき委任を受けている場合は、保険医療機関の管理者の氏 名であっても差し支えないこと。

(２) 「印」については、当該様式に、予め保険医療機関の所在地、名称及び開設者の氏名とともに 印形を一括印刷している場合には捺印として取り扱うものであること。また、保険医療機関自体 で診療報酬請求書用紙の調製をしない場合において、記名捺印の労を省くため、保険医療機関の 所在地、名称及び開設者の氏名及び印のゴム印を製作の上、これを押捺することは差し支えない こと。